顾昕，北京大学政府管理学院教授，荷兰莱顿大学博士，美国哈佛大学与加州大学伯克莱分校博士后，曾经在新加坡国立大学、澳大利亚国立大学、北京师范大学工作。现从事社会政策、医疗卫生政策、非营利组织、劳动关系的研究和教学工作。

　　走向全民医疗保险

　　普通老百姓生病了，找医疗机构。很多人现在没有医保，要从自己的兜里掏钱。如果花了钱没有治好病，就会怀疑人家给你开贵药、多检查了，可是医疗机构的人总说自己太冤枉。但是，我们老百姓怀疑的事真的有，而且还很普遍，这就造成了医患关系紧张。这确实是很成问题。治病的诊疗方案和用药方案，我们得听医生的，我们老百姓哪儿知道呢？这在学术上就叫“信息不对称”。

　　然后，有一些人说了，因为刚才说的信息不对称，医疗服务市场就搞不好，咱们就不要市场化，就倒回到计划经济时代。这个思维有问题。市场化出了问题，学术术语是“市场失灵”，那就想点儿办法让它少失灵，不能干脆不要市场，那是因噎废食。

　　老百姓作为单个的病人无法控制医疗机构，那就想办法。平时没有得病的时候先参保，得病的时候由医保机构来付账，医保机构付大头我们付小头。既然是医疗机构付大头，它作为我们的团购者来控制医疗机构。这样关系就能够理顺了。

　　全民医保是解决看病贵的良方，平时参保费最多几百块钱，大部分人都可以交得起，交不起的低收入者可以由国家医疗救助体系来帮助缴费。人人参保后，大家医药费用的风险就分摊了，在有病的时段和没病的时段之间分摊，在有病的人和无病的人之间分摊了。

　　医保如果完全都是商业的，保险公司就希望健康人参保、有病的人不要参保，这就是所谓的“逆向选择”了。商业保险公司不会卖保单给老年人，穷人则买不起保单。所以搞医保市场化，一定不能实现全民医保。美国是发达国家中唯一以商业医疗保险为主建立医保体系的国家，而美国是唯一一个没有实现全民医保的发达国家。然而，美国政府该了该干的事，给老年人和穷人各自办了一个公立医疗保险。但是，由于商业医疗保险为主，普通美国人中有14%到20%的人什么医疗保险都没有。美国现在也在搞新医改，即奥巴马的健保改革。

　　公立医院的社会公益性是因为它便宜吗？其实，如果公立医院是便宜的，而国家掏的钱不够，最后公立医院就会变得很差。发达与发展中国家的全民免费医疗，差别在于，发达地区给公立医院的钱比较多，所以公立医院还相对不错，还能招聘到好的医生。聘人是按照市场化的原则，想聘到牛人就得多掏钱，全世界都是如此。而在印度等发展中国家，公立医院尽管是免费的，但往往大病治不了、小病治不好，最后还得老百姓跑到私立医院。根本的原因在于国家财力不足，公立医院没有钱招聘优秀的员工，服务品质自然不好。

　　公费医疗其实问题很大

　　公费医疗表面上看起来挺好，其实也是有很大问题的。其实，无论是发达国家还是发展中国家，只要实行全民免费医疗，国家给公立医院的钱都是相对不足的，而由于免费，民众对医疗服务的需求就会放大。如此一来，需求非常强劲，服务提供就会不足，于是就会产生看病大排队的现象。在厉行法治的国家和地区，大家都排队；如果想加塞，廉政公署的人就来了。可是在国内，大家都想公费住院，一堆人在公立医院周边租房等待。时间一长，80%发生的可能结果是有钱的、有权的、有关系的优先住进去。所以，有人说公费医疗就是公平的，但不是在任何地区都能够公平。在咱们国家搞全民公费医疗，即便地方政府有钱，就算能够搞起来，最后不公平的可能性要比公平的可能性大得多。

　　解决这个问题，就需要政府主导与市场机制相结合。在很多发达国家和地区，慈善医院、非盈利性医院的医护人员的收入也是非常高的。香港公立医院的收入，年薪至少比在大学当教授的高。香港大学的教授月薪在10万港币的比比皆是，而做医生的，比同级教授高两三倍不奇怪。如果他们赚的钱不多，年轻人就不学医了，医生就少了，那老百姓看病就会越来越难。

　　现在有些人说看病难、看病贵，主要原因在于白衣天使的社会公益性淡化，要求他们有奉献精神。在我看来，我们中国人有一种非常糟糕的概念，即天使一定是要受穷的。这是非常荒谬的观念。白衣天使们不受穷，那么必须有足够的钱付给他们。钱从哪里来？要么直接从政府财政支出，要么推进全民医疗保险，通过保险筹资医疗费用。

　　直接从政府财政支出，要看政府有没有钱。陕西省神木县由于施行所谓“全民免费医疗制度”，引起了全国的关注。神木县政府有钱，可以搞全民免费医疗。但其实神木县做的是全民医保，只有参加了医保的人才能享受免费医疗服务，这不是全民免费医疗。假定神木县全体人都参加了医保，那是走向“全民医保制度”，而不是“全民免费医疗”，用我的话是山寨版的全民免费医疗体制。真正的全民免费医疗体制是不需要参保的，而是所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。同时，神木县的全民医保有起付点，也有自费的项目，但是当地政府不说清楚，弄一个“全民免费医疗”的标题党，老百姓只看标题不看下文，结果都跑到医院去了。

　　神木县比较富，起付点可以比较低，老百姓参保费也可能比较低。全国各地有些地方的政府财力有限，老百姓缴费就高一些，医保报销的起付线可能较高。老百姓缴了钱，医保机构得花钱，如果不花钱光存着，或者没事儿玩点儿投资，这就不行了，所以要合理控制基金的节余水平。老百姓好不容易参保了，得把钱花在老百姓头上，那是看病治病的钱，不是干别的。现在医保留的钱，有些省份确实过多了。在提高保障水平上，神木县做得不错。因此，地方政府有钱，既可以搞全民免费医疗，也可以搞全民医疗保险。究竟怎么搞，有很多学问，不是“免费”就好。“免费”的事情，往往不好。

　　医保机构是老百姓的经纪人

　　搞全民医疗保险，听起来很好。老百姓就要问了，我们参保了，如果医保机构不给我们好好干怎么办？影视明星有经纪人，我们老百姓看病也应该有自己的经纪人，就是医保机构。医保机构应该代表参保者的利益，当我们参保者的经纪人，代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用药服务。

　　医保机构当我们经纪人购买医疗服务，首先告诉人家买什么东西，《新医改方案》第六条“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸”，这就说这两三年内就要向小病统筹门诊过渡，也就是说未来的全民医保是大小病都管。其次，买东西得跟卖东西的人讨价还价，这就是谈判机制，写在新医改方案的第十一条“关于医药价格体制”，“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”第三，医保怎么付钱是很有学问的。我们老百姓希望医疗机构给我们合理诊疗，将我们的病治好了，钱相对要低。不是说医疗和用药服务廉价就好，比如药打折了，多开两盒多吃点行吗？药降价不能多吃两粒，是药三分毒。医疗机构要合理诊疗，关键是要靠埋单的人。医保付费是非常专业化的，但我们国家，医保付账没有专业化，医保经办师还很少。